STJ condena plano de saúde que negou cirurgia emergencial a beneficiário

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goo.gl/XXfGXz | A 3ª Turma do STJ manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização, por dano moral, de R$ 20 mil à família de um beneficiário que, ao ter pedido de cirurgia negado pelo plano – sob a alegação de doença preexistente – foi operado pelo SUS e morreu pouco tempo depois. A decisão é da última terça-feira (13/11).

A operadora questionava decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP). De acordo com os autos do processo, a cirurgia era urgente, e deveria ter sido feita dentro do prazo de cinco dias, mas só foi realizada nove dias depois. O beneficiário era portador de uma doença chamada mal de Crohn, um tipo de inflamação intestinal.

A cirurgia emergencial foi indicada pelo médico urologista do paciente, mas o plano de saúde negou o custeio do procedimento, alegando que havia uma carência de 180 dias a ser cumprida para cirurgias eletivas – prevista em contrato.

Por unanimidade, porém, os ministros entenderam que Lei 9656/98, a lei dos planos de saúde, estabelece que nas situações de emergência o prazo de carência máximo é de 24 horas a partir da contratação do plano de saúde. Por isso, manteve a indenização de R$ 20 mil estipulada pelo TJSP. O caso estava sendo tratado no Recurso Especial 1578533, de São Paulo.

De acordo com o colegiado, a negativa da cobertura assistencial por parte da operadora “configurou ato ilícito ensejador de dano moral aos familiares do consumidor, que não teve o atendimento em situação de emergência”.

Para a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, embora a operadora alegasse que havia uma carência a ser cumprida por conta de haver uma doença preexistente, o artigo 11, parágrafo único, da Lei 9656/98 veda a exclusão/suspensão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após 24 meses de vigência do contrato, cabendo à operadora o ônus de da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Mariana Muniz
Fonte: www.jota.info

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