Senado aprova PL que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS

Via @portalg1 | O Senado aprovou nesta segunda-feira (29) proposta que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e exames não previstos na lista da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS). O texto acaba com o chamado “rol taxativo” da agência.

Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) desobrigou as operadoras de pagarem por procedimentos não listados no rol. Em agosto, no entanto, a Câmara aprovou um projeto de lei para reverter essa decisão e dizer que a lista da ANS é apenas “exemplificativa”, e não a cobertura total.

Como os senadores aprovaram o mesmo texto que passou na Câmara, o projeto seguirá para sanção presidencial.

Pela proposta, os planos terão de pagar por tratamentos, mesmo que fora do rol, desde que sigam um dos seguintes critérios:
• eficácia comprovada;
• recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Neste último caso, o tratamento precisa ainda ter sido autorizado para os cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional, quando for o caso.

Na prática, o texto, que ainda precisa do crivo da Presidência antes de virar lei, acaba com o rol taxativo e o torna exemplificativo, com uma função de referência.

Entenda o que está em jogo e o que muda para os segurados se a nova lei for aprovada:

Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?

A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.

Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

O que está no rol da ANS?

A lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.

Como era antes da decisão do STJ?

A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tivessem sido prescritos pelo médico, tivessem justificativa e não fossem experimentais.

Como é agora?

A decisão do STJ – e que está valendo até que a nova lei possivelmente entre em vigor – é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. Nesse caso, muitos pacientes não conseguem começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

Há algumas exceções a esses limites, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Como pode ficar se a lei for aprovada?

Com a nova decisão, as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência.

Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios:

• ter eficácia comprovada;

• ter autorização da Anvisa;

• ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou

• ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Entre as entidades de renome citadas no projeto estão: Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).

Fonte: g1

1/Comentários

Agradecemos pelo seu comentário!

  1. This is a significant development in healthcare legislation. The approval of the proposal to require health insurance plans to cover treatments and exams not listed by the National Health Agency (ANS) is a step towards expanding coverage for patients. It eliminates the restrictive nature of the ANS list and makes it exemplificative rather than exhaustive.

    One crucial aspect that comes to mind for many people is how this may affect the cost of treatments, particularly specialized ones like euflexxa injections cost find here https://ogomed.com/brand/euflexxa/. With the potential expansion of coverage, individuals may have access to a broader range of treatments and procedures, which can be a relief for those facing health challenges.

    The shift from a taxative to an exemplificative approach means that health insurance plans may need to consider covering treatments that were previously not included. This could potentially lead to increased premiums or adjustments in the cost structure of health plans. However, it's essential to strike a balance between expanding coverage and ensuring the financial sustainability of health insurance providers.

    Ultimately, the goal should be to provide comprehensive healthcare options for individuals while managing costs effectively. It will be interesting to see how this legislation unfolds and how it impacts both patients and the healthcare industry in the coming months.

    ResponderExcluir

Postar um comentário

Agradecemos pelo seu comentário!

Anterior Próxima